按照聯(lián)合國的標準，當一個國家或地區(qū)65歲及以上人口占比超過7%時，意味著進入老齡化；達到14%，為深度老齡化；超過20%，則進入超老齡化社會。

2023年，中國65歲以上人口為2.17億，占比為15.4%。這意味著，中國已經(jīng)進入了深度老齡化社會。

如何給父母養(yǎng)老？又如何給自己養(yǎng)老？即便是正當年的年輕人，也不得不去焦慮這件事情。而在中國一些城市，養(yǎng)老是更為迫在眉睫的難題。

如果要去猜中國老齡化最嚴重的城市，不少人會想到東北的城市。畢竟，東北生育率低迷，且人口流失嚴重。

實際上，一座富饒的江蘇城市——南通，才是中國老齡化程度最深的城市。

中國老齡第一城

南通的“老”出乎很多人的意外。

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，南通65歲及以上人口占比為22.67%。其次為四川的資陽和江蘇的泰州。從省域來看，老齡化程度排名前20的城市中，四川省有10座，遼寧和江蘇各有4座。

南通，已經(jīng)進入了超老齡化社會。這并非橫空出世的結果，1982年，南通的老齡化率就超過了7%，早于全國17年邁入了老齡化社會。

2000年、2010年、2020年的第五、六、七次人口普查結果顯示， 南通市65歲及以上常住人口占比分別為12.44%、16.50%、22.67%，高于江蘇省和全國的水平。

南通，是如何成為中國最老城市的？

一項針對南通人口老齡化的研究顯示，1970年以來的低生育率是南通市老齡化率高居全國第一的首要影響因素。并且，低生育率對老齡化率增長的貢獻呈指數(shù)形式不斷擴大。

南通早于計劃生育十年多開始實施計劃生育政策，像是如東縣，還曾被評為全國計劃生育紅旗單位。

一位研究方向為老齡化地理、老齡健康的學者告訴唯城君，“人口事件是長周期事件?！?/span>

他認為，南通的老齡化特點與其他城市相比，最顯著的區(qū)別是原因不同，南通市老齡化的原因是以前政策下的長期低生育率。而中國其他高老齡化率集中區(qū)（東北、四川等）老齡化的主要原因是人口遷出。

除此之外，南通還是首個“世界長壽之都”。七普數(shù)據(jù)顯示，南通有百歲以上老年人1236人，占全省13.6%，每百萬人中有百歲以上老年人160人，為江蘇省設區(qū)市最多，比全省平均多53人。

研究的測算顯示，長壽現(xiàn)象對南通老齡化率增長的貢獻度約為8%。

超老齡城市的養(yǎng)老難題

南通市的老齡化進程會比全國更早出現(xiàn)。有預測顯示，到2035年，南通市的老齡化問題會比全國提前達到一個關鍵的轉折點。

面對這種情況，南通應如何根據(jù)自身的人口歷史進程來應對呢？

在中國，應對老齡化挑戰(zhàn)有一項重要策略：9073養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人依托社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老機構。

2023年，南通現(xiàn)有備案養(yǎng)老機構314家，養(yǎng)老機構床位數(shù)5.7萬張。但是，南通60歲及以上年齡的常住人口為231.86萬，65歲及以上年齡的常住人口為175.13 萬。

從理論上講，按照65歲以上常住人口的3%來計算，目前南通的養(yǎng)老機構床位數(shù)仍然嚴重不足。然而，現(xiàn)實中大多數(shù)老年人仍傾向于在家養(yǎng)老。同時，還存在一些養(yǎng)老機構床位供不應求，而另一些養(yǎng)老機構卻面臨床位空置率居高不下的問題。

作為中國老齡化程度最高的城市，南通的養(yǎng)老壓力不可謂不大。

鏈式養(yǎng)老，是南通探索出的一條路徑。通俗來講，南通將家庭、社區(qū)、機構這三個養(yǎng)老環(huán)節(jié)連接起來，形成了一條“養(yǎng)老服務鏈”。

南通市民政局養(yǎng)老服務處處長俞灝在接受媒體采訪時曾表示，過去養(yǎng)老機構的專業(yè)服務只局限在養(yǎng)老機構的圍墻之內(nèi)，但如今他們把養(yǎng)老機構的專業(yè)人員、專業(yè)技術延伸到社區(qū)，“我們打破養(yǎng)老機構的圍墻界限?！?/span>

而這種鏈式養(yǎng)老能打通，關鍵還在于被稱為“社保第六險”的長護險制度。

長護險制度，是為長期處于完全失能或半失能狀態(tài)的參保人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理服務的社會保險制度。

人到老年，增加的不僅是年齡，還有失能的風險。

《柳葉刀?公共衛(wèi)生》發(fā)表的一項研究表示，中國老年人失能率近年呈下降趨勢。但是，在人口快速老齡化的背景下，失能老年人口規(guī)模顯著增加。

研究預測，從2021年到2030年，中國失能最嚴重、最需要照料的三級失能老人將從4650萬人上升到5932萬人，增加27.57%。

什么是失能？簡單來說，像走路、喝水、吃飯這種日常生活中的一些基本能力，突然之間變得困難甚至無法完成。

一人失能，全家失衡。今年4月，《當一位北大教授成為24小時照護者》一文刷屏。北京大學新聞與傳播學院教授胡泳的母親確診阿爾茨海默癥后，他的生活發(fā)生巨變：每天6點半起床，照顧母親的日常起居，科研與學術工作被迫減少，幾乎沒有個人時間。

他認為，照護應該上升到人的基本境況去認識，同時也呼吁社會建立更加完善的長期護理保險制度。

為了滿足失能人員的基本護理需求，以及避免老年返貧，中國從2016年開始試點長期護理保險。而南通，正是第一批試點城市。

長護險制度的南通試點

吊詭的是，整體來看城市養(yǎng)老機構的床位數(shù)在增長，但其床位入住率卻在下降。也就是說，城市養(yǎng)老機構的床位供給是相對過剩的。這與上述目前南通的養(yǎng)老機構床位數(shù)理論上仍嚴重不足的情況相悖。

四川大學經(jīng)濟學院教授趙紹陽長期致力于養(yǎng)老與醫(yī)療領域的研究，他在接受唯城君采訪時指出，相對于補貼養(yǎng)老機構床位的政策，補貼需求側的長護險政策可以更加有針對性地滿足失能老人的需求，使得補貼更加精準。

以南通為例，南通長期照護保險作為全國首批試點城市試行以來，已覆蓋全市700多萬參保人員，累計9萬余人享受到照護保險待遇，目前在享受待遇6萬多人，居家照護服務200多萬人次。

首先，在籌資方面，南通已經(jīng)建立起了政府補貼、醫(yī)保統(tǒng)籌、個人繳納、社會捐助的多元化籌資機制。

籌資標準是每人每年 100 元，其中個人繳納30元，醫(yī)?；鹬Ц?0元，政府補助40元。而個人繳費部分和基本醫(yī)保繳費聯(lián)動，職工醫(yī)保參保人由個人醫(yī)保賬戶劃轉。

假設家中有失能老人，首先需要根據(jù)進食、穿衣等日常生活活動能力和認知能力、感知覺與溝通能力進行失能評定，確定失能等級并享受照護保險待遇。

當失能老人通過失能等級評估后，有居家上門服務、定點照護機構、收入補貼三種模式可供選擇。

在居家上門模式中，服務公司每周提供1-2次的上門服務，服務所需的費用由保險基金打入個人賬戶。就南通而言，個人每次僅需自付5元，而這5元還是直接從照護基金的家庭賬戶中打入，無須另外掏錢。

2023年，南通正式發(fā)布《長期護理保險居家照護服務規(guī)范》，對洗頭洗澡、進食排泄、口腔清理、沐浴、理發(fā)等三十多個生活照料類及醫(yī)療護理類項目進行了詳細地說明。這也意味著，南通在居家照護服務方面有了可參照、可執(zhí)行、可復制的規(guī)范化標準。

而在定點照護機構接受專業(yè)護理的費用，則比居家照護服務要高。也就是說，扣除掉基金補貼后，家庭還是需要自費一部分。

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前南通237萬60歲以上人口中，有15.4萬的失能人員。

南通更多的是獨生子女的家庭結構模式，依賴子女全職照護并不現(xiàn)實。雖然定點照護機構提供更全面的24小時照護服務，但由于經(jīng)濟壓力，許多失能老人的家庭更傾向于選擇居家照護服務。

長護險的實施，毫無疑問大大減輕了家庭的照料負擔。2020年底，南通市待遇享受人員中居家護理占比 84%，護理院占比13%，養(yǎng)老院占比3%。

農(nóng)村養(yǎng)老問題，長期以來一直是一個復雜而棘手的社會難題，包括養(yǎng)老服務設施匱乏、專業(yè)護理人員短缺、養(yǎng)老保障體系不健全、傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化以及經(jīng)濟來源有限等多重因素交織。而南通，已經(jīng)將長護險的保障范圍也擴大到了農(nóng)村。

另外，南通不僅補貼服務，對于照護的輔具，也納入了服務范圍。一定限額內(nèi)，基金和個人按照8∶2的比例支付。

南通長護險制度逐步成熟，形成“一制六化”（城鄉(xiāng)一體化、籌資多元化、經(jīng)辦社會化、標準統(tǒng)一化、保障普惠化、服務精細化）和“五位一體”（機構照護、居家服務、服務補助、輔具支持、預防管控）相結合的制度體系，業(yè)內(nèi)稱之為“南通模式”。

長護險的全國推廣挑戰(zhàn)

南通是中國老齡化程度最嚴重的城市之一，研究其長期護理保險（長護險）的實施效果具有代表性。

南通試點長護險政策，至今已經(jīng)八年。不可否認的是，即使是財政相對充足的南通，在實施中也仍面臨一些挑戰(zhàn)。

首先是長護險對醫(yī)?；鸬囊蕾囕^大。

一項基于29個試點城市基金可持續(xù)性測算的研究顯示，廣州、南通、蘇州、長春、上饒、荊門、寧波、承德和安慶一直處于基金赤字狀態(tài)。而目前正向結余的上海將在2041年出現(xiàn)基金赤字，青島將于2047年出現(xiàn)基金赤字。

2023年，南通市微調(diào)長護險籌資，意在逐步實現(xiàn)“財政斷奶”：個人繳費維持原狀，醫(yī)保統(tǒng)籌基金改分險種定比籌集（職工3%，居民1.5%），財政停補職工醫(yī)保，居民醫(yī)保每人年補40元。

在某些試點城市，對親屬的“非正式照料”也會提供一定報銷。

但即便如此也存在一些“灰色地帶”。一項對南通某區(qū)的考察調(diào)研顯示，有45.4%的家庭將長護險的政策補貼作為一項家庭收入而沒有轉化為對失能老人的照護服務。

如今，已經(jīng)有試點城市出于醫(yī)?；鸬膲毫涂沙掷m(xù)發(fā)展的考慮，控制這種親屬照料的補貼比例。他們希望通過這種方式來確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，避免過度消耗和虧空。

在廣州一家定點照護服務機構工作的業(yè)內(nèi)人士透露，原本家庭可以選擇自己照顧老人并領取部分保險補貼，但現(xiàn)在由于政策調(diào)整，大多數(shù)情況下需要聘請專業(yè)的護理員，每次服務時間為三個小時。

她認為，這種轉變雖然帶來了更專業(yè)的照護，但也在無形中增加了家庭的經(jīng)濟壓力。

為符合保險支付，家庭僅能聘請護理員三小時，余下時間需自理。因此，家庭傾向選擇全天候?qū)I(yè)服務，但非保險覆蓋費用需自付，促使家庭權衡長護險購買，導致享受居家長護險服務的客戶數(shù)量減少。

大部分試點城市在實施長護險時，面臨服務供給不足的問題：專業(yè)養(yǎng)老機構進入市場有一定的政策門檻，競爭不足；養(yǎng)老護理員工資回報低，人員不足且年齡偏大，專業(yè)能力有限。

將非正式照料納入長護險基金支付范圍來緩解目前照料供給不足的問題，更像是一種權益之計。

趙紹陽介紹，在2017年試點初期，成都市能夠滿足為失能老人提供照料的符合國家標準的機構極少，在此背景下，成都市引入了混合給付模式，對于失能老人家屬提供的非正式照料，長護險基金也進行支付。

但是中國家庭規(guī)模變小，子女數(shù)量越來越少，這種由親屬提供的非正式照料，越來越不可持續(xù)。

因此他補充到，從長遠來看，長護險一定要通過市場化的原則來發(fā)揮刺激機構照料供給增加的效果，進而彌補在未來老齡化和少子化背景下非正式照料不足的問題。

在照護產(chǎn)業(yè)相對成熟的地區(qū)，可以正式照料為主，而對于大部分照護產(chǎn)業(yè)不發(fā)達的地區(qū)，應以非正式照料為主。

“每個地方應該因地制宜，”他說。

他也建議，各城市在后續(xù)政策制定過程中要不斷調(diào)整優(yōu)化長護險基金的支付模式設計，通過政策引導、市場發(fā)力、失能老人“用腳投票”的原則來刺激正式照料產(chǎn)業(yè)的培育、發(fā)展和壯大。

長護險試點已擴展至49個城市，但在全國推廣，讓長護險發(fā)揮為老人兜底、為家庭托底的作用，仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)?；I資問題、平衡專業(yè)照護與家庭負擔等，都是需要持續(xù)關注和解決的關鍵問題。

參考資料：

[1] 黃翌, 盧顯晶 & ?王晗. (2023). 南通市連續(xù)三次人口普查老齡化率位居全國第一的原因、趨勢、對策及對其他地區(qū)的啟示. 老齡科學研究 (01), 44-55.

[2]蘇會, 王琳, & 劉華. (2024). 長期護理保險政策: 本質(zhì)特征, 實施效果與溢出效應——基于試點城市南通市 Z 區(qū)的考察. 江西財經(jīng)大學學報, (3), 64.

[3] 周博 & 趙紹陽. (2024). 供需平衡視角下長期護理保險的實施效果. 經(jīng)濟學動態(tài) (05), 109-126.

[4] 李佳. (2020). 中國長期護理保險制度財政負擔可持續(xù)性研究. 社會保障評論, 4(4), 53-71.

[5] 巴曙松, 曾好, 孫維嘉 & ?李成林. (2024). 長期護理保險籌資政策有效性研究——基于49個試點城市的實證分析. 西北人口 (01), 1-15.

[6]楊桂彬, & 謝宏忠. (2020). 我國長期護理保險制度試點服務項目的比較分析——基于上海、南通、青島三個城市的比較. 西安建筑科技大學學報 (社會科學版), 39(3), 35-41.

南方周末研究員 張秋紅

責編 戴春晨